Klozapin er det mest effektive legemidlet mot schizofreni, men det kan òg gje alvorlege biverknadar. Derfor vert det berre brukt etter at andre behandlingar ikkje har verka, og medisineringa vert grundig overvaka.
– Oppstarten av behandlinga med klozapin er ein kritisk fase, seier Espen Molden, forskingsleiar ved Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sjukehus og professor II ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo.
– Det skjer ofte som fylgje av ei akutt forverring hjå pasienten, gjerne med innlegging på sjukehus. Det skuldast då at anna behandling ikkje har fungert etter planen, seier han.
Han forklarar at behandlinga vert trappa forsiktig opp, noko som vert kalla dosetitrering.
Blodprøvane fortel når ein har treft
– Det vil seia at vi startar med ein ganske låg dose, og så tek vi blodprøvar og måler innhaldet av legemidlet i blodet. Så aukar vi dosen gradvis til innhaldet når det vi kallar det terapeutiske vindauga, forklarar han.
– Dersom pasienten fyrst har fått for høg dose og får biverknadar av klozapin, er det problematisk å starta opp behandlinga på nytt igjen.
Han forklarar at konsentrasjonen av legemidlet må vera innanfor det terapeutiske vindauga for at behandlinga skal verka. Ved for låg konsentrasjon vil ikkje legemidlet verka godt nok, medan for høge dosar gjev stor risiko for biverknadar. Sidan sjølve effekten av behandlinga er meir langsiktig, er det blodprøvane som fortel når ein har treft det terapeutiske vindauga.
Lågare startdosering
– Utfordringa med klozapin er at det terapeutiske vindauga er veldig smalt samanlikna med andre legemiddel, så bruken må overvakast nøye med hyppige blodprøvar.
Det er stor individuell variasjon i kva dosering som trengs for å nå det terapeutiske vindauga, forårsaka av forhold som kjønn, overvekt og annan medisinbruk. Om ein røykjer eller ikkje har òg mykje å seia. Og no har forsking vist at etnisk opphav òg spelar ein rolle.
– Det viser seg at personar med austasiatisk opphav har behov for 60 % lågare dosar enn andre. Dermed må ein òg starta med ei lågare startdosering for titreringa, forklarar Molden.
Evolusjonsmessig fordel av treg nedbryting
Han har vore med i ei brei internasjonal gruppe som har oppdatert retningslinjene for bruk av klozapin, og har sjølv skrive ein kommentarartikkel til retningslinjene retta mot dei nordiske fagmiljøa innan psykiatri.
At dei indre mekanismane knytt til blant anna legemiddelnedbryting ikkje fungerer likt hjå ulike etniske grupper, er ikkje noko nytt. Dei fleste nordeuropearar har til dømes utvikla evna til å tola laktose i vaksen alder, som gjer at vi lett kan fordøya mjølkeprodukt. Mange afrikanarar har sigdcellemutasjon, som kan beskytta mot malaria (men kan òg føra til sigdcelleanemi).
– Vi kan berre spekulera i kvifor austasiatar har lågare dosebehov av klozapin. Det har jo heilt opplagt ingenting med sjølve legemidlet å gjera, men heller korleis det vert fjerna frå kroppen, seier Molden.
– Det må vera noko som ein gong i tida har gjeve ein evolusjonsmessig fordel av å ha treg nedbryting i denne befolkningsgruppa, men som no altså har denne «bieffekten» ved klozapindosering. Det er ikkje slik at dette er noko vi forskar på, men vi funderer og filosoferer ein del over kvifor det er slik.
Dei vitskaplege artiklane
De Leon, Molden m.fl.: An International Adult Guideline for Making Clozapine Titration Safer by Using Six Ancestry-Based Personalized Dosing Titrations, CRP, and Clozapine Levels. Pharmacopsychiatry, 2022
Molden: Personalized dosing of clozapine stratified by patients’ ancestry – international consensus guidelines. Nordic Journal of Psychiatry, Nov 2022